1、尽可能携带院外就诊信息,比如门诊病历、出院小结等,细菌学检查结果和影像学是非常重要的,请携带片子(不仅仅是报告)2、由于患者较多,能给予每位患者的时间有限,不能当面解决的问题请在网上留言,我看到后会回复。3、网上就诊的病友,请把门诊病历尤其是有就诊记录的地方拍照发上来。4、门诊除非特殊的情况我都会按时出诊,请关注我发布的停诊信息。5、对于住院病人,常规情况下我查房的时间是周三。如有床位医生无法解决的问题,可找我解决。6、就诊的前提是“信任”。如果对医生不信任,建议不要来就诊,以免耽误我们双方宝贵的时间。
肝损患者的肝功能好转以后就需要开始抗结核治疗了,这个时机一般把握在肝功能进入相对安全的区间即可(即肝酶、胆红素指标进入2倍正常值以内),并不是要求要完全正常。再次选药有一个前提,就是判断初次治疗时是哪一种或哪几种药物导致的肝损?理论上,要建立一对一的关系很困难,甚至几乎不可能。因此临床医生经常会根据自己的经验判断。对于大部分患者而言初次治疗服用的都是第一组的结核药,最常见的导致肝功能损伤的药物是吡嗪酰胺和利福平,有些患者是异烟肼。一般来说,对于肝功能升高10倍以上的肝损患者,吡嗪酰胺和利福霉素类药物我们全部回避。由于利福平是一线方案的核心药物,所以对于肝损不是特别严重的患者,我们往往建议只是回避吡嗪酰胺而保留利福平,或者使用利福喷汀(利福布汀)来代替。先给患者一个方案,比如异烟肼联合乙胺丁醇,2周以后复查肝功能没有明显异常,就再加用利福平(或利福喷汀)。同时需要联合保肝药物。如果疾病比较严重,还有可能选入左氧氟沙星联合使用。这样的方案大多数病人都可以承受。但是有些患者使用这样的方案后仍然会出现肝损,这时就需要考虑是否跟异烟肼有关,再次保肝治疗后,方案的制定可以避开异烟肼。上面讲的都是大部分的情况,有很多患者的肝功能会反复出现异常。今天我就接诊了一位病人,住院都有3次了,今天再次肝损。这样的病人处理起来是个难题,一方面,一定不能因为抗结核治疗导致肝功能明显异常,另一方面抗结核治疗还要尽可能维持。这种病人可能有其特殊的体质,即对结核药物非常敏感。方案的制定一定是个体化的,而且是需要病人和医生配合起来,通过较长时间的努力才能摸索出适合这种病人的方案。有时我们会看到这样的病人,结核病非常重,必须马上治疗,同时又出现了明显的肝损。这时是需要住院的,保肝药物是前提,同时选择第二组联合第三组甚至第五组的药物抗结核。在这种平衡下,既治疗了结核又避免肝脏的损伤。但是这种方案只能是临时的,待患者肝功能好转后,仍然需要使用一线方案治疗,除非有证据表明该患者不能耐受。临床上有一种情况比较特殊,偶尔可能见到。就是患者肝损以后给予积极的保肝治疗,但是肝酶始终不能回到安全水平。过长的中断抗结核治疗必然导致结核病情的加重。这个时候怎么处理呢?我们说这类病人往往合并有肝脏的原发疾病,比如乙型肝炎、肝硬化等。处理原则类似于上述病人,选择对肝脏损伤特别小的药物,主要是第二组、第三组,视情况加用第一组药物,治疗原发病,并且积极保肝。同时需要密切监测肝功能变化,以肝酶指标不出现明显波动为标准。尽管看起来很复杂,但是绝大多数患者的肝损都可以治愈,并且是可以选到合适的方案进行抗结核的。
抗结核药物所致肝损诊断起来其实很困难,很多病人以为吃了结核药以后出现的肝损就是药物导致的,甚至很多医生都认为是这样。肝损的处理大同小异,但是诊断的问题直接涉及到后续抗结核方案的选择,因此应当慎重。比如这样一个例子:一个乙肝患者需要抗结核治疗,如果出现肝功能异常,那么如何判断这个异常是由于抗结核药物引起还是由于乙肝引起?再举个例子:有不少患者的肝损出现在整个疗程的中后期,这本来就很奇怪,治疗越往后面身体的适应就越好,治疗方案会越来越弱。为什么治疗早期没有肝损而快结束时出现?我们知道,抗结核治疗是一个很长的过程,在数月甚至数年的时间里面,生活方式与合并疾病的影响对肝功能的损害需要我们非常重视。比如,有些年轻病人喜欢吃小龙虾(而且是在卫生条件不好的街边小摊),这会不会对肝功能有影响?有些病人感冒了吃些感冒药,会不会对肝功能有影响?如果这些其它因素都归咎到结核药身上,那会在后续的治疗中带来很多麻烦。诊断肝损只需要看看化验单即可,但是判断肝损与结核药物是否有关却需要很多临床经验。一般情况下,抗结核药物导致的肝损发生在服用抗结核药物的头两个月,停药以后肝功能好转,再次使用相同的药物会再次出现肝损。这里需要提醒大家的是及时发现很重要,所以建议大家平时随访时还是要查肝功能的。如果在服药期间出现了胃口很差、总是恶心、甚至想吐、面色发黄甚至眼睛发黄那就得及时就医了。无论哪种原因导致的肝损,一旦出现肝功能明显异常(简单的理解就是肝酶或者胆红素指标翻倍),就需要停药,并且保肝治疗,严重的患者需要住院。对于大部分肝损的患者来说,及时停药并且积极保肝治疗后,肝功能都会逐渐好转。
几乎所有的药物对肝脏都有损害的可能,因为肝脏和肾脏是主要的药物代谢器官。病人经常会问“既然会导致肝损,那为什么还要给我吃药?”这也表现出病人对药物的不了解,甚至有恐惧心理。首先的问题是这个比例有多大?
经常有医生朋友拿着片子来找我帮忙看一下,或者是病人还没开口说话,我看完片子就基本上有结论了。有时也会有人问我:连检查报告还没看呢,你看看片子就知道是不是结核?之所以医生会这样做,是基于一个前提,那就是肺结核的影像表现是很有特点的。而这种特点在其它部位结核,比如脑结核、淋巴结核、腹腔结核等等相对而言都不显著,所以我们在其它部位结核的诊断时,影像的价值就不如肺结核那么重要了。我们说肺结核的影像特点是“三多三少”。三多是指:多部位、多形态、多钙化;三少是指:少肿块、少结节堆聚、少增强。尽管是纯理论的东西,还是希望大家能记住,临床工作中是非常管用的。比如说当我们看一张年轻人的胸片:这个胸片出现了两上肺的斑片影。给他做个CT,发现还有小空洞和小钙化点。这个时候我几乎可以非常肯定的说是结核病灶了。仅仅只是这样一个描述,就符合“三多”的特点。每一种疾病都有特殊的影像学表现,肺结核最常见的需要鉴别的疾病是肺炎(肺脓肿)、肺癌。这两类疾病也都有自身的特点。我在这里需要提醒大家的是,正是因为肺部影像对肺部疾病的重要价值,因此我们临床医生需要花费大量的时间来学习影像学知识。但是我们要认识到:任何疾病的诊断应当是全面的分析,而且一定要服从诊疗规范。这一条在很多临床工作中被忽视了。比如对于菌阴肺结核的诊断,我们强烈建议各位医生按照指南给予2周左右规范的抗感染治疗,复查后再做决定。因为我们发现了大量的病例抗感染治疗后病灶吸收,从而排除了肺结核。
我的门诊上经常会看到淋巴结结核的病人,这类病人以年轻人居多,尤其是年轻女性,而发病部位往往以颈部淋巴结多见。其实儿童也是淋巴结结核的高发人群,只不过这类孩子的发病部位在纵膈和肺门,我们称之为胸内淋巴结结核,是原发性肺结核的一种表现形式。今天谈的淋巴结结核指的是成人的淋巴结结核。相对来说,淋巴结结核对人的危害性不大,除了局部的肿块(甚至破溃、流脓等)一般没有什么症状。因此这类患者往往精神状态、胃口、体力状况都很好,但是因为颈部淋巴结肿大影响美观,而且年轻女性又是高发群体,还有就是来我这里的这些病人往往通过长时间的普通的抗结核治疗没有取得明显的疗效,因此这些病人会有些焦虑甚至自卑心理。淋巴结结核尽管属于结核病的一种,但是它有自身的特点。相同的药物组合治疗肺结核会有明显效果,针对淋巴结结核有时效果就不明显。因为淋巴结结核与个体的免疫反应关系更密切(肺结核也有关,但相对弱一些)。比较典型的表现是劳累和失眠会诱发淋巴结的肿大。因此治疗淋巴结结核我们往往选择比较重的方案。这一点很多病友并不理解,但是疗效会逐步显现,一般在2-4周左右破溃的淋巴结开始收口,肿大的淋巴结开始有缩小。这种高强度的方案一般要使用三个月,之后可稍微减弱一点。总体而言,淋巴结结核治疗的药物种类要比肺结核多,时间要更长。关于整体疗程是个很有意思的话题。世界卫生组织关于淋巴结结核推荐的方案是6个月,但是国内的推荐方案是至少12个月。根据我们的经验,6个月是远远不够的,因此我们的治疗参照的是国内方案。这类病人还有个特点就是容易反复出现淋巴结肿大。比方说,有些病人来我这里之前在外院已经吃了2-3年的抗结核药了。因为只要一停药,很快就会出现淋巴结肿大。当地的医生就会把抗结核药物再用上去,这种时候怎么办呢?还有,在治疗的病人如果治疗过程中再次出现了淋巴结肿大,甚至在疗程即将结束时淋巴结仍然没有恢复到正常状态,又怎么办呢?一方面我们要认识到淋巴结结核确实有这种特点,疗程比较长;另外我们也不能无休止的给病人吃结核药物,毕竟服药是非常痛苦的,对生理、心理以及工作和生活都有很大的影响。具体的处理需要结合到患者自己的特点,这里我就不给出统一的建议了。
先天性结核病指的是患儿在离开母体前就感染了结核甚至发病。一般分为三种情况:1、母亲有血行播散性肺结核。结核菌通过血流感染胎儿。2、母亲有盆腔结核,包括子宫内膜结核、胎盘结核等,感染了羊水,胎儿吸入所致。3、母亲有产道结核。在分娩过程中,产道挤压胎儿,细菌进入胎儿体内。并不是小孩子的结核病都是先天结核。经常可以看到的一种情况是,母亲或者父亲有开放性肺结核,这时孩子的结核病往往时出生后通过空气传播所致,与先天结核病不一样。先天结核病的患儿发病年龄往往比较小,笔者见过最小的患儿是10多天的孩子,出生后大概2天就开始明显发热。另外这些孩子的结核病往往比较重,要么两肺广泛病灶(严重的肺结核),要么出现了神经系统表现(结核性脑膜脑炎)。由于患儿的病灶来源于母体,因此当我们怀疑先天性结核病时,一定要排查母体的病灶。由于一般情况下的排查仅仅限于肺部,而这时的排查是一定要排查母亲盆腔的。先天性结核病的孩子治疗效果取决于病变的严重程度,以及是否及时治疗。因为这类疾病目前毕竟少见,因此延误治疗的情况频频发生。如果能及时发现并给予强有力的治疗,大多数的孩子治疗效果还是不错的。上面提到的那位出生10余天的孩子是个两肺广泛结核合并结核性脑膜炎的病人,经过我们的积极救治,目前恢复的非常好,发育与普通孩子无异。当然,也并不是所有的孩子都这么幸运。
曾有数据表明,我们国家不孕不育的人有超过30%是因为结核引起来的。尽管这个数据来源于30年前且无从考证,但是至少说明在不孕不育这个群体当中,“结核”这个因素是需要受到重视的。妇科结核病人(尤其是以不孕不育为表现的病人)有一个特点就是一般情况很好,如果病人自己不说,周围人都看不出她有什么不好的地方。这部分病人因为始终不能受孕,去医院检查发现问题。主要表现是盆腔积液、淋巴结肿大、卵巢显示不清、输卵管不通畅、宫腔粘连、宫腔缩小。宫颈或者内膜刮片提示结核形态,甚至腹腔镜手术发现结核。这种病人还有个特点是确诊的少。除了少部分患者有病理结果提示结核以外,大部分病人都没有确切的依据。诊断只能依靠临床表现、影像学、血液学的检查结果等等。有的病人问我“我到底是不是结核”,我只能根据具体情况告诉她可能性有多大。接下来的一个特点很有意思。有的病人会问我“要不要治疗?”。一般来说结核病一旦诊断都是要治疗的。恰恰这个妇科结核有特殊性,因为患者没有症状(除了不孕不育),而且经常无法判断这个病人是否处在疾病活动期(因为有很大一部分病人的结核病灶显然是十几年前就开始了)。因此,我经常回答病人的一句话是“如果你不准备要孩子那就先不要治疗”。当然,这类病人随访是必须的。病人接受了治疗后经常还会问我一个问题“我有没有治好”,这个问题仍然很难回答。还是那个原因,病人几乎没有症状,影像学形态又不会发生改变。这个时候几乎无法判断治疗效果(这在其它类型的结核病当中是非常少见的)。当然我会给病人一个建议,至少吃到疗程结束(至少一年)再说。因为在完成疗程的情况下,病人是比较安全的。还有的病人会问“什么时候可以准备做胚胎移植(试管婴儿)”?这个问题比较简单,一般我们建议在停药3-6个月后。这样大致的时间就出来了,从开始治疗算起,最快也是一年半后准备受孕。
卡介苗被称为出生第一针,一般情况下应当在婴儿出生24小时之内完成。接种后局部皮肤会出现肿块、硬结、发红、破溃、化脓,直至结痂愈合留下疤痕(即我们俗称的卡疤),甚至一过性的出现腋下淋巴结肿大,这些都是接种后正常的表现,这个过程一般在3个月之内完成。这个过程由于是大多数孩子的正常表现,因此一般情况下不需要做特别的处理,如果出现破溃化脓,局部消毒包扎即可。但是对于特殊情况来说可能需要干预。比如说偶尔可以碰到由于接种的医务人员的失误,给孩子打了过量的卡介苗(一般都是正常剂量的5-10倍以上),或者是超过三个月,注射局部的仍然有肿块、发红、破溃、流脓等表现,甚至有局部淋巴肿大的;还有的孩子虽然注射局部已经愈合,但是会出现明显的腋下淋巴结肿大,甚至达到5-10公分。对于这样的孩子我们的处理一般包括这样几个内容,通过使用胸腺肽、母牛分枝杆菌(微卡)等等刺激孩子自身的免疫力,如果效果不好,可以开始考虑服用结核药物(这样的孩子虽然不是结核病,但是抗结核的药物对卡介苗不良反应是有效的)。当然局部的消毒、包扎、穿刺、封闭等等都是可以考虑,对于肿大的淋巴结有条件的话还可以考虑手术切除。极其少见的情况下,孩子会出现全身浅表淋巴结的肿大,甚至深部淋巴结肿大,肝脾肿大、肺部病变、皮肤病变、胃肠道的病变等。这个时候孩子的一般情况会变得很差,包括体重增加缓慢、全身皮疹、明显的胸片异常、容易激惹、进食差等等。疾病的性质也发生了改变,被称为“病”(上面的情况还只是被称为“不良反应”)。这种病也就是我们说的“播散性卡介菌病”。这种病的可怕之处在于,超过70%的这样的孩子是先天免疫缺陷,即基因出现了异常。而这种异常除了骨髓移植外,是不能从根本上解决问题的。也就是说,即使花了很大的代价把患儿体内的结核菌消灭的干干净净,但是由于基因问题不能解决,那么这个患儿仍然会反复不断的感染结核并且发病,这是非常可怕的。而且这种情况的出现一般是不能预测的,虽然卡介苗的接种作为诱因诱发了这个疾病,但是我们要知道,孩子的发育异常(基因突变)才是根本原因,即使不接种卡介苗,也会在生活中反复受到感染,几乎注定是会发病的。上述卡介苗接种后的各种表现尽管我们碰到很多,但是总体而言,发生的概率是极低的。卡介苗本身非常安全而且有效,也是我们国家计划免疫的非常重要的组成部分。
PPD在临床上使用数十年了,是用来检测结核感染的常用的方法。全称为“纯化蛋白衍生物”。在TSPOT推广以前,临床上都是用PPD来检测结核感染的,意义类似于TSPOT。在具体的操作中,PPD相对便宜,医务人员容易操作,结果也容易判断。而TSPOT很贵,对技术条件要求比较高。所以PPD在基层应用很广,TSPOT只能在条件相对好的医院才能开展。PPD有个最大的问题在于它的抗原成分比较混杂,所以特异性不强。因为我们国家出生的婴儿普遍接种卡介苗,而PPD是不能区分卡介苗接种的,所以当PPD结果是阳性的时候,无法区分是否由接种卡介苗引起。这给临床医务人员带来了很大的困惑。而这一点也正是TSPOT的优势,它的抗原成分与卡介苗没有重叠,因此TSPOT阳性与接种卡介苗无关,跟结核感染有关。这两个检查各有优缺点,各有自己的应用范围。对我们来说,更追求特异性的结果,因此一般情况下会首先TSPOT。